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La neurodynamique clinique - Un nouveau concept de thérapie manuelle dans le traitement des problèmes du système locomoteur


Par Michael Shacklock , M.App.Sc., Dip.Physio, Director Neurodynamic Solutions (NDS)
6th floor, 118 King William Street, Adelaide, Australia
e-mail: admin@neurodynamicsolutions.com

Article traduit par Ramesh Vaswani, 1400 Yverdon-les-Bains
Illustrations- Tous droits réservés. Shacklock 2005, Elsevier, Oxford.


La neurodynamique clinique - Un nouveau concept de thérapie manuelle dans le traitement des problèmes du système locomoteur

Introduction

L’idée que le tissu neural puisse être le siège d’un dysfonctionnement mécanique et la possibilité de tester et de traiter un tel problème a fait son chemin depuis longtemps (Marshall 1883; Bragard 1929; von Lanz et Wachsmuth 1959, pp 38-47). De plus, entre les années 1970 et 1990, l’évolution de cette idée a conduit au concept de «Tension adverse du tissu neuroméningé» (Breig 1978; Maitland 1979; Elvey 1979; Butler et Gifford 1989; Butler 1991) dans lequel une tension anormale du système nerveux était considérée comme un facteur clé dans la symptomatologie des patients. La pierre angulaire de ce concept partait du principe que le système nerveux pouvait présenter des rétractions et le traitement préconisé était l’étirement. Par conséquent, diagnostic et traitement de l’époque faisaient appel à un étirement du tissu neural.

Malheureusement, bien que cette approche fut nouvelle sur bien des points et qu’elle put aider un grand nombre de patients, de nombreux problèmes persistaient (Shacklock 2005c). Un aspect essentiel de cette approche fut la constatation que les symptômes du patient étaient souvent exacerbés en raison de notre incapacité de sélectionner la technique appropriée, tout simplement par manque de systématisation dans la sélection des techniques et par le nombre limité d’alternatives dans les manoeuvres. Le raisonnement guidant ce choix était quelque peu archaïque et se déroulait comme suit : si l’étirement provoquait les symptômes du patient, il fallait que l’étirement soit plus doux. Si les symptômes étaient à nouveau provoqués, le thérapeute interrompait le traitement, pensant que l’étirement des tissus neuroméningés n’était pas la technique adaptée à ce cas particulier. Et une variante entra en scène : la mobilisation neurale (‘sliders’, ou manœuvres de glissement des tissus neuraux), moins irritative que les techniques d’étirement. Cependant, aucune approche systématique de diagnostic et de traitement n’existait dans laquelle le choix de technique pouvait s’appuyer sur la cause du problème, les types de diagnostics et sur la progression dans le traitement. Le but de cet article est de décrire une nouvelle méthode de traitement qui puisse répondre aux problèmes susmentionnés, détectés dans les approches d’étirement/mobilisation neurale. La méthode tient compte, plus que par le passé, de la pathomécanique et ceci inclut une nouvelle arborescence diagnostique et thérapeutique.
Ce nouveau mode de raisonnement inaugure une approche clinique du diagnostic et des techniques de traitement, par un abord progressif, allant des problèmes de base jusqu’aux problèmes complexes du fonctionnement. Cette approche est appelée : «Neurodynamique clinique». Après maintes études et recherches, elle est expliquée en détail dans le nouveau livre de Shacklock (2005a).

Les bases de la méthode de traitement

La méthode neurodynamique clinique tient compte de trois structures anatomiques importantes :
a) l’interface mécanique ;
b) le tissu neural ;
c) le tissu innervé.

La compréhension structurale du système nerveux permet d’analyser le phénomène neuropathodynamique (détermination du problème au niveau de l’interface, ou du tissu neural) et d’exécuter le traitement selon de nouvelles sélections et progressions de techniques. (figure 1).
Figure 1. Les bases de la méthode neurodynamique clinique.  Les trois types de structure – l’interface, le tissu neural et le tissu innervé (Shacklock 2005a, copyright Elsevier, Oxford). Reproduction interdite. DR
Figure 1. Les bases de la méthode neurodynamique clinique. Les trois types de structure – l’interface, le tissu neural et le tissu innervé (Shacklock 2005a, copyright Elsevier, Oxford). Reproduction interdite. DR

Les fonctions intégrées des systèmes nerveux et musculo-squelettique

Le corps offre effectivement une interface mécanique au système nerveux. Cette interface comprend tout ce qui est adjacent au système nerveux, soit le disque, le muscle, le fascia, le ligament et même le tissu osseux, ainsi que toutes structures mobiles capables d’irriter les structures neurales. Il est essentiel que le système nerveux soit dans le meilleur environnement possible pour fonctionner de manière optimale (mécaniquement et physiologiquement). Lorsque l’interface mécanique est altérée par un dysfonctionnement mécanique, sa relation avec le système nerveux est compromise et la fonction du système nerveux peut également devenir anormale. Un traitement neurodynamique permet d’analyser et de traiter l’interface et le tissu neural, séparément ou simultanément, selon le besoin. Par exemple, un patient souffrant d’une douleur à la fesse due à un syndrome mineur du pyramidal peut présenter un Lasègue négatif sans signe clinique significatif du pyramidal. Mais, le problème sera mis en évidence si le pyramidal et le tissu neural sont testés simultanément. Donc, avec une flexion de la hanche à moins de 70°, le muscle peut être mis en tension avec une rotation interne, tout en effectuant une manœuvre de Lasègue. Le muscle peut ensuite être contracté par le patient (rotation externe active), ce qui va comprimer le nerf sciatique (qui traverse le pyramidal, donc présence d’une interface) provoquant ainsi les symptômes évoqués (Shacklock 2005a, pp 218-223)(figure 2).
Figure 2 : Test du pyramidal et du nerf sciatique (Shacklock 2005a, copyright Elsevier, Oxford). Reproduction interdite DR
Figure 2 : Test du pyramidal et du nerf sciatique (Shacklock 2005a, copyright Elsevier, Oxford). Reproduction interdite DR

A. A moins de 70˚ de flexion de hanche, le pyramidal est un rotateur externe et le thérapeute positionne la jambe en rotation interne pour mettre ce muscle en tension.

B. Au-delà de 70˚, le pyramidal devient un rotateur interne et la jambe est placée en rotation externe (mise en tension) et une contraction active est demandée au patient en même temps que le Lasègue (lequel teste aussi le nerf sciatique) (Shacklock 2005a, Elsevier, Oxford).

Cet exemple peut être appliqué aux autres parties du corps. Il peut être utilisé comme outil diagnostique ou comme traitement car ce test est plus sensible et plus spécifique dans certains cas qu’une simple manoeuvre de Lasègue. D’autre part, pour un patient en phase aiguë (sévérité symptomatique, irritabilité ou pathologie importante) une telle technique serait trop agressive. Il faudrait donc diminuer les forces sollicitant le tissu neural et s’adapter au besoin du patient d’où l’utilisation de la séquence neurodynamique.

Figure 3.  Effet d’une séquence neurodynamique  lors d’une mise en tension du nerf cubital au niveau du coude  (Tsai 1995, Shacklock 2005a, Elsevier, Oxford). Reproduction interdite. DR
Figure 3. Effet d’une séquence neurodynamique lors d’une mise en tension du nerf cubital au niveau du coude (Tsai 1995, Shacklock 2005a, Elsevier, Oxford). Reproduction interdite. DR

Séquence neurodynamique

Bien que le tissu nerveux se caractérise par une continuité anatomique (Breig 1978), son fonctionnement biomécanique présente des points de tension et de pression qui diffèrent. (Shacklock 1995; 2005a). Selon les études sur les cadavres (Tsai 1995), certains mouvements de l’articulation adjacente au tissu neural provoquent sur ce dernier de fortes tensions. Par une série complexe de mouvements (par ex. Upper limb neurodynamic test), on peut accentuer la tension sur la première articulation bougée. Si nous commençons avec le poignet, la tension peut être accentuée sur le tissu neural dans la région carpienne et si nous commençons par l’épaule, la tension se déplacera vers l’épaule.
Ceci a été démontré dans la recherche sur les cadavres (Tsai 1995) et in vivo (Shacklock 1989; Zorn et al 1995) (figure 3).

Cette séquence neurodynamique a l’avantage :
a) de permettre d’appliquer un traitement adapté au patient et de manière non aléatoire, à la différence de ce qui fut appliqué jusqu’à présent
b) de rendre possible une progression de traitement, aussi bien dans des cas aigus que dans des cas plus simples.

Sur la figure 6, le mouvement exercé en premier au niveau du coude lors du test neurodynamique du nerf cubital provoque davantage de tension neurale dans la région du coude que le font les autres séquences de mouvement.

Méthode de sélection et de progression dans les techniques

Vu la diversité des problèmes, une méthode de sélection et de progression dans l’emploi des techniques neurodynamiques est essentielle. Jusqu’à présent, la technique provoquait les symptômes et ne permettait pas la détection des dysfonctions mineures en raison du manque de sensibilité. Le système de séquences neurodynamiques est présenté en détail dans l’ouvrage de Shacklock (2005a).

Niveau 0 – Le test neurodynamique est contre-indiqué. Les symptômes sont très instables et peuvent être provoqués facilement, suggérant une neuropathologie sous-jacente (éventuellement progressive). La composante psychosociale pourrait alors avoir une part prépondérante et le test neurodynamique pourrait s’avérer nocif pour le patient.

Niveau 1 – Les symptômes sont très irritatifs et le déficit neurologique pourrait être aggravé par le test neurodynamique. Dans ce cas, les tests neurodynamiques pourront être utilisés mais ils seront appliqués sous une forme modifiée. Tout d’abord il faut tester les structures de manière différenciée afin de ne pas provoquer les symptômes. Il faut mobiliser l’articulation éloignée du problème et progresser vers les symptômes : voir l’exemple d’une séquence pour le torticolis aigu dans la figure 4.
Figure 4 – Séquence neurodynamique pour la douleur cervicale aiguë. Reproduction interdite. DR
Figure 4 – Séquence neurodynamique pour la douleur cervicale aiguë. Reproduction interdite. DR

A – Extension du poignet
B – Extension coude
C – Abduction à l’épaule mais seulement jusqu’à la première apparition des symptômes.
Si les symptômes sont modifiés par le relâchement du poignet, le problème a une base neurodynamique. Ainsi, la structure neurale est testée sans provoquer de contraintes sur la racine nerveuse. Ces principes peuvent être appliqués de manière généralisée (From Shacklock 2005, Elsevier, Oxford)



Niveau 2 – Les symptômes ne sont pas très irritatifs et il n’y a pas de vraie pathologie neurologique sous-jacente. Dans ce cas, le test neurodynamique standard peut être appliqué.

Niveau 3 – est divisé en 4 catégories : a, b, c, d.
A ce niveau, les problèmes sont mineurs, non irritatifs. Les tests doivent donc être très sensibles. Ces patients sont souvent des sportifs, parfois de haut niveau, et les symptômes apparaissent après un effort répétitif.

Niveau 3a – La technique est la même que pour le niveau 2 (test neurodynamique standard) mais il faut ajouter des manoeuvres afin d’en augmenter la sensibilité, par exemple une flexion controlatérale.

Niveau 3b – Il faut commencer le test neurodynamique à proximité de l’articulation problématique. Par exemple, pour un problème cervical mineur difficile à détecter, la séquence neurodynamique sera l’inverse du niveau 1 (Illustration 4) comme démontré dans la figure 5.
Figure 5 – séquence neurodynamique pour un problème cervical mineur. Reproduction interdite. DR
Figure 5 – séquence neurodynamique pour un problème cervical mineur. Reproduction interdite. DR

A – flexion cervicale controlatérale,
B – dépression scapulaire caudale,
C – abduction et rotation externe de l’épaule (gléno-humérale),
D – extension du coude, du poignet et des doigts
(From Shacklock 2005, Elsevier, Oxford).


Niveau 3c – L’interface et le tissu neural sont sollicités simultanément. La contraction musculaire et le test neurodynamique sont effectués en même temps (interface musculaire). L’ouverture ou la fermeture du trou de conjugaison intervertébral est combinée avec le test neurodynamique (pour l’interface osseuse par exemple). D’autre part, l’articulation ou le muscle peut être évalué ou mobilisé durant le test neurdodynamique (voir figure 6)
Figure 6 – le relâchement de l’élévateur de la scapula (angulaire de l’omoplate) pendant la mobilisation neurodynamique (From Shacklock 2005, Elsevier, Oxford). Reproduction interdite. DR
Figure 6 – le relâchement de l’élévateur de la scapula (angulaire de l’omoplate) pendant la mobilisation neurodynamique (From Shacklock 2005, Elsevier, Oxford). Reproduction interdite. DR

Niveau 3d – La position (ou le mouvement symptomatique) est utilisée pour le bilan et le traitement en combinaison avec les mouvements neurodynamiques (Figure 7)
Figure 7 –Technique utilisant le mouvement neurodynamique et musculo-squelettique combiné à la position symptomatique chez une athlète de haut niveau (From Shacklock 2005, Elsevier, Oxford). Reproduction interdite. DR
Figure 7 –Technique utilisant le mouvement neurodynamique et musculo-squelettique combiné à la position symptomatique chez une athlète de haut niveau (From Shacklock 2005, Elsevier, Oxford). Reproduction interdite. DR

Le résumé du nouveau système de progression neurodynamique clinique est schématisé par la figure 8.
Figure 8 - Nouveau système de progression neurodynamique clinique (Shacklock 2005a – Elsevier Oxford). Reproduction interdite. DR
Figure 8 - Nouveau système de progression neurodynamique clinique (Shacklock 2005a – Elsevier Oxford). Reproduction interdite. DR

Catégories de diagnostics - Dysfonctionnements spécifiques

Les dysfonctionnements neurodynamiques peuvent être répertoriés en différentes catégories permettant d’orienter le traitement spécifique vers les mécanismes appropriés.

Interface mécaniquedysfonctionnement par déficit en fermeture. La fermeture réduite de l’interface (par exemple du trou de conjugaison intervertébral) est associée à des symptômes neurodynamiques. Cliniquement, une limitation de la flexion lombaire ipsilatérale pourrait être occasionnée par une pression excessive sur la racine nerveuse provoquant une diminution de la circulation sanguine. L’ouverture du trou de conjugaison durant la mobilisation améliorera la circulation sanguine (figure 9).
Figure 9 – Technique de posture en ouverture visant à diminuer la pression sur les racines lombaires gauches par la flexion et inclinaison controlatérale. (From Shacklock 2005, Elsevier, Oxford) . Reproduction Interdite. DR
Figure 9 – Technique de posture en ouverture visant à diminuer la pression sur les racines lombaires gauches par la flexion et inclinaison controlatérale. (From Shacklock 2005, Elsevier, Oxford) . Reproduction Interdite. DR

Le patient est en décubitus latéral sur le côté le moins douloureux, favorisant ainsi l’ouverture ipsilatérale.
A – vue antérieure
B – vue postérieure.


Souvent l’état neurologique du patient s’améliore ainsi que le Lasègue.

Dès que les symptômes diminuent et que la pathophysiologie se stabilise, le traitement se concentre sur le dysfonctionnement mécanique segmentaire (la fermeture réduite du trou de conjugaison) (figure10).
Figure 10 – Technique de fermeture dynamique à droite A   – 	Position de départ  B   – 	Flexion latérale ipsilatérale pour améliorer le mécanisme de fermeture du trou de 	conjugaison   C   – 	Degré de fermeture possible (Shacklock 2005). DR
Figure 10 – Technique de fermeture dynamique à droite A – Position de départ B – Flexion latérale ipsilatérale pour améliorer le mécanisme de fermeture du trou de conjugaison C – Degré de fermeture possible (Shacklock 2005). DR

Dysfonctionnement neural


L’un des dysfonctionnements est imputable à une tension neurale. Le tissu neural devient hypersensible aux tensions provoquées par les mouvements du corps (Grieve 1970, Butler 2000, Dilley et al 2005, Shacklock 2005a). Dans un premier temps, il convient d’éviter les mouvements provoquant la tension, de laisser le tissu se stabiliser. Par la suite, on introduira progressivement les mouvements augmentant la tension.
Par exemple, les racines nerveuses peuvent être positionnées à l’opposé de l’angle de mise en tension et on effectue les mouvements diminuant cette tension. Par la suite, elles peuvent être positionnées vers l’angle de mise en tension et on effectue des mouvements diminuant la tension.

Mode de progression dans les techniques de traitement pour des dysfonctionnements neurodynamiques spécifiques (Shacklock 2005a, Elsevier, Oxford).
1. Position opposé – mouvement diminuant la tension
2. Position vers - mouvement diminuant la tension
3. Position opposé – mouvement augmentant la tension
4. Position vers - mouvement augmentant la tension


La progression dans le traitement neurodynamique.
Un des problèmes des traitements neurodynamiques peut être la focalisation sur le dysfonctionnement mécanique, surtout dans la phase irritative (niveau 1) où le patient ne tolère pas l’étirement. La nouvelle approche neurodynamique consiste à traiter d’abord la pathophysiologie du tissu neural dans les premiers niveaux pour ensuite traiter le dysfonctionnement mécanique vers les niveaux plus avancés (niveaux 2 et 3). (figure 11)
Figure 11.  Traitement de la pathophysiologie aux premiers niveaux (irritatifs). Traitement du dysfonctionnement mécanique vers les niveaux plus avancés (2 et 3) lorsque le tissu neural peut tolérer les sollicitations mécaniques. (Shacklock 2005b).DR
Figure 11. Traitement de la pathophysiologie aux premiers niveaux (irritatifs). Traitement du dysfonctionnement mécanique vers les niveaux plus avancés (2 et 3) lorsque le tissu neural peut tolérer les sollicitations mécaniques. (Shacklock 2005b).DR

Le dysfonctionnement mécanique de l’interface et ses conséquences sur le tissu neural.

Les dysfonctionnements de l’interface mécanique et ceux du tissu neural peuvent être présents simultanément. Dans certains cas, les dysfonctionnements peuvent être traités simultanément donnant des résultats plus efficaces que le traitement séparé de chaque élément.
Par exemple, le dysfonctionnement de tension neurale et le dysfonctionnement de déficit de fermeture pourraient coexister. La mobilisation segmentaire de fermeture combinée avec la mobilisation neurodynamique sera le traitement de choix. (figure 12).
Figure 12 – Traitement du dysfonctionnement de la tension neurale avec le dysfonctionnement de déficit de fermeture.  A.  Pos. départ  - B. Mobilisation vers la tension neurale et fermeture – Lasègue et flexion latérale du même cöté. DR
Figure 12 – Traitement du dysfonctionnement de la tension neurale avec le dysfonctionnement de déficit de fermeture. A. Pos. départ - B. Mobilisation vers la tension neurale et fermeture – Lasègue et flexion latérale du même cöté. DR

Conclusion

La nouvelle méthode de neurodynamique clinique présentée s’adresse aux patients ayant un dysfonctionnement musculo-squelettique et neural. La mécanique neurophysiologique et la mécanique neuropathodynamique sont prises en considération dans le bilan et le traitement ciblé vers le mécanisme causal. Le nouveau système de progression du traitement évite toute provocation pathologique du tissu nerveux, donnant ainsi de meilleurs résultats.

Références

Bragard K 1929 Die Nervendehnung als diagnostisches Prinzip ergipt eine Reihe neuer Nervenphänomene. Münchener Medizinische Wochenschrift 48 (29): 2999-2000
Breig A 1978 Adverse mechanical tension in the central nervous system. Almqvist and Wiksell, Stockholm
Butler D 1991 Mobilisation of the Nervous System. Churchill Livingstone, Edinburgh
Butler D, Gifford L 1989 The concept of adverse mechanical tension in the nervous system. Physiotherapy 75 (11): 622-636
Butler D 2000 The Sensitive Nervous System. Noigroup Publications, Adelaide
Dilley A, Lynn B, Pang S 2005 Pressure and stretch mechanosensitivity of peripheral nerve fibres following local inflammation of the nerve trunk. Pain 117 (3):462-472
Elvey 1979 Brachial plexus tension tests and the pathoanatomical origin of arm pain. In: Idczak R (ed.) Aspects of Manipulative Therapy. Lincoln Institute of Health Sciences, Melbourne: 105-110
Grieve G 1970 Sciatica and the straight-leg raising test in manipulative treatment. Physiotherapy 56: 337-346
Marshall J 1883 Nerve stretching for the relief or cure of pain. British Medical Journal 1173-1179
Maitland G 1979 Negative disc exploration: positive canal signs. Australian Journal of Physiotherapy 25: 129-134
Shacklock 1989 The plantarflexion/inversion straight leg raise. Master of Applied Science thesis, University South Australia
Shacklock M 1995 Neurodynamics. Physiotherapy 81: 9-16
Shacklock M 2005a Clinical Neurodynamics: a new system of musculoskeletal treatment. Elsevier, Oxford
Shacklock 2005b Clinical Neurodynamics course manual (upper and lower quarter). Neurodynamic Solutions, Adelaide
Shacklock 2005c Improving application of neurodynamic (neural tension) testing and treatments: a message to researchers and clinicians. Editorial, Manual Therapy 10: 175-179
Tsai Y-Y 1995 Tension change in the ulnar nerve by different order of upper limb tension test. Master of Science Thesis, Northwestern University, Chicago
Von Lanz T, Wachsmuth W 1959 Praktische Anatomie. Ein lehr und Hilfsbuch der Anatomischen Grundlagen Ärtzlichen Handelns. Springer-Verlag, Berlin
Zorn P, Shacklock M, Trott P, Hall R 1995 The effect of sequencing the movements of the upper limb tension test on the area of symptom production. Proceedings of the 9th biennial conference of the Manipulative Physiotherapists’ Association of Australia: 166-167
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