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Académique versus clinique. That is the question !


Rédigé le Lundi 12 Novembre 2018 à 11:47 | Lu 440 fois | 0 commentaire(s)



Suite à une publication/infographie d'Anthony Halimi publiée sur Facebook le 10/11/18 sur le fait que lorsqu'un traitement est positif, nous ne sommes pas certains que le résultat soit lié "au principe actif" de notre traitement kiné, je pense qu'une clarification est nécessaire, compte tenu des commentaires de certains qui sont choqués et trouvent ce type de message contre-productif.

Le message d'Anthony, est avant tout "académique" ou méthodologique, car en effet, si un traitement appliqué à un patient entraine un résultat, il est impossible de savoir si le traitement lui-même a produit le résultat.
C'est pour cela que le seul outil actuel pour démontrer l'efficacité d'un traitement est l'essai controlé randomisé (ECR). En utilisant cet outil, on élimine par la randomisation et le groupe "contrôle" TOUS les facteurs qui peuvent avoir entrainé une amélioration; même ceux qui ne sont éventuellement pas encore connus !
On cherche à faire apparaître la "taille de l'effet" spécifique du traitement grâce à un ECR (ECR de type explicatif notamment). C'est pour cela que le niveau de preuve d'une série de cas est faible comparé à un ECR. L'ECR a des limites (et des "biais") mais nous n'avons pas mieux actuellement pour évaluer l'efficacité d'un traitement. L'ECR étudie le traitement pas le patient...

D'un point de vue "clinique", cette infographie est déroutante car le seul facteur qui guide le clinicien est le résultat clinique visible sur LE patient qu'il a en face de lui. Si le patient "répond" (positivement) au traitement, le clinicien va poursuivre son approche.

Si le patient ne "répond pas bien" (empiré ou pas de changement) au traitement appliqué, il va se poser des questions sur:
- le type de traitement ou la qualité technique du traitement réalisé;
- la dose (intensité);
- la posologie (fréquence et répétitions);
- l'état approprié ou le stade d'évolution du problème du patient (est-ce trop tôt ou trop tard pour faire ce traitement ?);
- etc.

Je pourrais illustrer mon propos en prenant l'exemple d'un patient atteint d'un AVC. Il y a une trentaine d'années, la tendance était de ne pas réaliser beaucoup d'exercices car cela entraînait une augmentation de la spasticité et cela était jugé négatif.
Les publications ECR actuelles montrent que l'activité physique a un rôle positif dans l'amélioration de l'autonomie du patient atteint d'un AVC. La discussion est de savoir : quand les débuter, quand les réaliser, avec quelle intensité et avec quelle fréquence, etc.

TOUS ces paramètres sont ajustés en fonction de la réaction du patient (ou pas) aux exercices.
C'est ce qui fait que, dans cette situation, l'infographie proposée est déroutante pour le clinicien. Le clinicien étudie... le patient... !

Pour mon patient hémiplégique, je dois garder en tête que de nombreux facteurs peuvent influencer le résultat mais je dois également utiliser mon raisonnement clinique pour ajuster "le principe actif" de mon traitement et l'adapter en fonction des résultats que j'obtiens.
Je ne suis plus académicien/chercheur mais clinicien.

JAMAIS une publication d'ECR ne donnera la dose et l'intensité du traitement à appliquer à M. UNTEL, le 13 novembre à 16H53 car de nombreux facteurs sont à analyser par le kiné pour ajuster le traitement à ce moment précis !

Je pense qu'actuellement, il existe une "dérive" à l'utilisation de la méthodologie qui, pour certains, tente de produire une sorte de "méthode universelle" voire une "recette" à appliquer !
La science doit alimenter la pratique et pas mal d'auteurs ont décrit cela (le mur de briques de Maitland, Mark Jones, etc.).

Cet extrémisme donne une pseudo-assurance au praticien. Celui-ci se persuadant qu'il applique la littérature à a lettre et que, si le patient ne répond pas comme attendu, c'est qu'il n'est pas possible de faire quoi que se soit d'autre... Tant pis pour le patient ! Rien de mieux n'ayant été publié à ce sujet...

Cela entraîne également une dérive marketing sur l'utilisation du terme "EBP" qui devient une sorte de "label" à donner des recettes ! Alors que pour un clinicien informé, sa pratique l'amènera à ajuster son traitement en fonction des réactions (positives ou négatives) de son patient.
Ce clinicien pourra même tenter de traiter des patients sans qu'aucune publication n'ait été publiée sur son/ses problèmes...

Pierre Trudelle
Directeur de Kpten

Lien d'intérêts: Pierre Trudelle organise des formations post-graduées dans le domaine de la kinésithérapie et notamment dans le champ du raisonnement clinique.



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