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Du général au local, comment gérer le bénéfice risque?


Rédigé le Samedi 8 Février 2020 à 09:00 | Lu 565 fois | 0 commentaire(s)

Est-ce que le bénéfice/risque est un élément que les kinésithérapeutes intègrent dans leurs prises de décision? Prenons un exemple avec la "contracture musculaire" et balayons les approches de la plus générale (les myorelaxants) à la plus ponctuelle et locale (le dry-needling).


Image issu du site: http://svtmarcq.e-monsite.com/pages/cellule-musculaire-2.html
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Le 08 février 2020, lors de la réunion du CMK sur le sujet du dry-needling, le sujet du bénéfice risque a été évoqué avec une des personnes "scientifiques" présente qui m'avouait sa perplexité concernant le bénéfice/risque du dry-needling. Cela revenait sans le dire de poser une question latente "est-ce que ça vaut le coup de faire ça?"

💡Après réflexion, et en illustrant et simplifiant sur un sujet comme "les contractures musculaires", je dirai qu'il y a 3 niveaux d'interventions qui devraient nous amener à réfléchir sur la manière de gérer le bénéfice risque en pratique musculosquelettique auprès de nos patients.

1️⃣ les médicaments myorelaxants par voie générale qui agissent sur tout le système ont des effets démontrés mais aussi des risques.
En 2000 la SBU suédoise publiait des recommandations sur les rachialgies et évoquait le niveau de preuve élevé de ces médicaments mais l'effet secondaire sur l'endormissement qui n'allait pas ensemble (me "matchait" pas) avec les recommandations du maintien de l'activité de la personne (page 22).
Evidemment, les autres médicaments ont leurs problèmes. Les AINS sont citées dans le même rapport de 2000 comme avec un bénéfice risque défavorable surtout chez les personnes âgées.

A noter qu'en 2020, la tendance est à réduire la prescription médicamenteuse en général avec une balance bénéfice/risque toujours défavorable des AINS et une tendance à limiter le paracétamol (avec uniquement AINS si patient OK).

2️⃣ les techniques générales sur le muscle qui agissent sur tout le muscle : contracté-relâché, inhibition réciproque, vibration à 70Hz, massage global, les compressions, etc. sont des techniques qui ont montré leur impact sur le relâchement musculaire en général au moins à court terme.
Le bénéfice/risque de ces techniques devraient nous amener à choisir en fonction de l'hypothèse émise de la cause de la contracture...Si les muscles sont dans un mode de "protection" les techniques doivent aller dans un sens de rassurer et de limiter les réactions de défense qui auraient un effet inverse.
Si l'origine supposée est un déséquilibre agoniste/antagoniste les choix doivent porter sur l'impact de la modification de ce déséquilibre. Qui va changer ces déséquilibres, par exemple, chez Usain Bolt ? Il présente une différence de longueur des membres inférieurs et des déséquilibres musculaires d'adaptation...Les différences de ratios ago/antagonistes ont différentes causes, il faudra approfondir son hypothèse sur l'origine du déséquilibre (adaptatif, mal adaptatif, etc.)...Et adapter sa prise de décision.

3️⃣ les techniques locales sur le muscle qui agissent spécifiquement sur une zone du muscle, le plus souvent des points trigger. Les approches ont été le froid en spray, les injections locales ou le dry-needling. Cette dernière approche est la plus "ponctuelle" et locale et d'une certaine manière à l'opposé de l'approche globale par myorelaxants.
Le bénéfice/risque de cette technique et la prise de décision devraient s'appuyer sur la perception que le patient a de cette approche, d'une recherche plus précise et minimaliste d'intervention, d'un échec à court ou moyen terme d'approche manuelle ou globale sur le muscle, la recherche d'un résultat rapide avant l'installation de contractures de défense trop importantes, etc.

👉Pour conclure cette note, nous devons contextualiser nos prises de décisions et la question posée "est-ce que ça vaut le coup de faire ça pour les kinés?" de manière globale n'a pas de sens.
Durant des années, j'ai entendu des médecins dire : "envoyez cette patiente chez le kiné se faire masser, si cela ne fait pas de bien, cela ne lui fera pas de mal." Lors de mon premier stage de 2e année dans un centre de rééducation on m'a expliqué que les diélectrolyse était effectuée avec un courant alternatif et en mettant le même produit décontracturant sur les 2 éponges pour ne pas avoir le risque de provoquer de brûlure de la peau et réduire le bénéfice/risque !
Certains confrères appliquent des moyens "sans risques" car ils ont une "obligation de moyens" et n'ont pas le temps de sélectionner le traitement plus spécifiquement pour leurs patients.

En fait, c'est au moment d'appliquer la technique pour "le patient" à un "instant t" que l'on devrait se poser la question "est-ce que ça vaut le coup de faire ça?"



Pierre TRUDELLE
Pierre Trudelle est kinésithérapeute et fondateur de Kpten en janvier 2010. Plus d'informations sur... En savoir plus sur cet auteur

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